本病例主要针对潜在可切除结直肠癌肝转移(CRLM)转化治疗的相关问题展开理论与临床实践相结合的全面系统剖析。全程包括潜在可切除CRLM转化治疗获益指标筛选，转化治疗最佳方案的运用，优化了影像学与ctDNA对疗效动态评估及复发监测指标。本期隆重推出我国胃肠肿瘤诊疗领域的顶级专家，著名的胃肠肿瘤外科大咖徐惠绵教授对病例做精彩的点评。
徐惠绵教授
●国家二级教授，国务院特殊津贴专家，博士生导师，大连大学客座教授
●现任中国医科大学附属第一医院肿瘤中心主任
●中华医学会肿瘤学分会第十一届主任委员
●中国抗癌协会胃癌专业委员会主任委员等学术任职
●中央保健委员会会诊专家
●长期致力于探索肿瘤转移规律及优化临床规范诊治的工作，为提高我省乃至全国肿瘤防治水平做出突出贡献
●曾获第十届中国医师奖、辽宁省政府优秀专家、首届辽宁名医等荣誉称号
●先后主持、承担根据自然科学基金项目和“863”、“973”等国家级与省部级科研项目19项发表国内核心期刊论文161篇，SCI收录论文93篇，累计影响因子300余点
●主编胃癌专著2部
●2001年、2006年两次荣获国家科技进步二等奖和多项省部级科技进步奖励
徐惠绵教授点评
结直肠癌患者在初次诊断时同时存在肝脏转移瘤的患者约占15%～20%。潜在可切除CRLM患者约占70%~80%。针对潜在可切除CRLM，通过有效的转化治疗可使这些患者转化为可切除并能够达到R0切除或无疾病状态(NED)，5年累积生存率可达到45%～50%，显著优于姑息治疗。但是，肝转移切除术后60%～70%的患者会发生局部复发或新发转移，出现复发、转移的患者长期生存显著缩短。
CRLM的特点是转移灶多发多见，大小不一，生物学特征各异。目前的常规影像学腹部CT增强扫描不能发现肝脏全部转移灶，如果在手术前或术中不能发现CRLM患者的微小病灶和新辅助或转化治疗后的消失病灶，肝转移切除术后的残留病灶就会发生局部复发或转移。
随着影像诊断技术的进步，增强MRI、肝脏钆塞酸二钠增强MRI(普美显/EOB-MRI)联合弥散加权成像(DWI)、声诺维(SonoVue)超声造影、术中示卓安超声造影(Sonazoid-IOUS)从不同角度提高了CRLM诊断的准确性和综合治疗效果评价的准确性。
对于CRLM患者的肝脏病灶，准确地定性、定量和定位诊断可以确保R0切除，不漏掉微小病灶或消失病灶，不残留病灶，最大限度的保留肝实质。因此，根据诊断的需要和治疗目标，合理选择或联合应用现代影像学技术是非常重要和十分有益的。
ctDNA来自肿瘤细胞的体细胞突变。组织ctDNA的常见突变与血浆ctDNA的常见突变高度一致，敏感性75%，特异性90%。ctDNA动态变化与肿瘤突变负荷(TMB)的变化一致。在胃肠癌、黑色素瘤、肺癌和膀胱癌中TMB最高(图1可放大)。
图1 肿瘤体细胞突变率
临床研究显示，约有91.7%的上述肿瘤在综合治疗后出现了血浆TMB水平的显著下降。在临床治疗过程中，对连续采集的血浆样本通过二代测序(NGS)方法检测分析初始TMB的结果显示，ctDNA动态变化与TMB一致。初步研究结果也证实，ctDNA与CRLM患者预后相关，可监测CRLM术后微小残留病变（MRD）预测肿瘤复发，是无复发生存期(RFS)和总生存期(OS)的独立预后因子。
2019年5月，JAMA Oncoloy杂志连续刊登两篇有关ctDNA在预测非转移性结直肠癌根治术后复发和预后的研究。2021 ASCO GI 口头报告了ctDNA分析可更早发现结直肠癌术后高危人群。随着ctDNA在肿瘤诊疗领域的深入研究和实践，ctDNA有可能成为肿瘤综合诊疗的新型评价指标 (图2可放大)。
图2 ctDNA肿瘤综合诊疗的新型评价指标
由于受所处地域和医院技术、条件及设备所限，目前国内各地区结直肠癌多学科规范化综合诊疗水平和MDT的效应参差不齐，整体诊疗水平和MDT的效应有待进一步提升。大力倡导国内肿瘤中心之间的技术合作和临床研究的合作，在确保结直肠癌多学科规范化综合诊疗和患者知情的前提下，开展具有探索性的临床研究具有重要的临床意义。
由大连大学附属新华医院胃肠肿瘤科、大连结肠与直肠癌诊疗基地与北京大学肿瘤医院肝胆外一科合作诊疗的病例，主要针对潜在可切除CRLM转化治疗的相关问题展开理论与临床实践相结合的全面系统剖析。通过一复杂的典型病例诊疗全过程，借助现代影像学的最新技术及MDT模式，为本例潜在可切除CRLM患者制定并实施了最佳诊疗方案和流程，不仅保证了原发肿瘤和肝转移瘤精准的R0切除，还最大限度地保留了肝实质，使患者生存获益最大化。全程包括潜在可切除CRLM转化治疗获益指标筛选，转化治疗最佳方案的运用，优化了现代影像学与ctDNA对疗效动态评估及复发监测指标，在手术前预测，在术后不同的时间节点进行监测及随访54周，目前患者为NED状态。读者通过病例分享将会受益匪浅，希望能展开大样本前瞻性临床研究，进一步获得专家共识和高级别循证依据。